2020年芜湖市职工医保门诊慢性病新增的病种及调整的病种

芜医保〔2019〕82号

关于调整芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病有关政策的通知

各县（区）医疗保障局、经开区管委会人社局、各有关单位：

为进一步提高我市城镇职工医疗保险参保人员医疗保障待遇，规范参保人员门诊慢性病保障标准，结合我市医疗保险基金运行的实际情况，现就增加城镇职工医疗保险门诊慢性病病种及调整部分门诊慢性病准入标准相关事宜通知如下：

一、新增城镇职工门诊慢性病病种及准入标准

（一）新增城镇职工门诊慢性病病种及准入标准

1.溃疡性结肠炎

准入标准：

    （1）反复腹泻腹痛等临床表现；

（2）结肠镜检查提示粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。

同时符合上述两项条件，且提供一年来门诊、住院病史资料。

2.癫痫

准入标准：

（1）有癫痫发作症状（全面性或部分性发作）；

（2）抗癫痫药物治疗有效。

同时符合上述两项条件，且提供一年来门诊、住院病史资料。

3.甲状腺功能减退

准入标准：

（1）临床表现  乏力、怕冷、腹胀、便秘、嗜睡、月经过多；重者出现粘液性水肿，表现为眼睑浮肿、鼻宽大、唇舌肥厚、皮肤干燥角化、毛发稀疏干黄、眉毛外侧1/3脱落、声音低粗、心率缓慢、不可凹性水肿；

（2）血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3等指标有下降；TSH可升高；

（3）X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。

同时符合上述三项条件，且提供一年来门诊、住院病史资料。

4.甲状腺功能亢进

准入标准：

（1）临床表现：代谢增加及交感神经高度兴奋表现，甲状腺肿大:呈弥漫性，质地软，有弹性；

（2）血清游离甲状腺素（FT4）或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高；

（3）促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性或甲状腺摄131碘率升高。

同时符合上述三项条件，且提供一年来门诊、住院病史资料。

5.慢性肾炎

准入标准：

（1）起病缓慢、病情迁延，病史超过1年以上；

（2）伴有肾病综合征或重度高血压临床症状表现；

（3）伴有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等症；

（4）伴有水肿、蛋白尿、血尿、管型尿表现中的一种或几种。

具有第（1）项和（2）-（4）项中任意两项，且提供一年来门诊、住院病史资料。

6.支气管哮喘

诊断标准：

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关；

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；

（5）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（6）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；

（7）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。

符合（1）-（4）项或符合（4）项加上（5）-（7）项中任意一项，同时提供一年来门诊、住院病史资料。

 (二）支付限额标准及报销比例

二、调整6种已确定门诊慢性病病种的准入标准

（一）高血压

准入标准：

1.动态血压异常或治疗前不少于3次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg； 

2.伴有脑血管卒中、慢性肾功能不全、心肌梗死、视网膜出血等并发症的。

    符合1项需提供一年来门诊、住院病史资料；同时符合上述两项的，提供半年来门诊、住院病史资料即可。

（二）冠心病

准入标准：

1.具有心绞痛的临床症状；

2.心电图检查可见有ST-T段改变；

3.冠状动脉造影或多排螺旋CT检查管腔直径减少50％以上；

4.心电图有陈旧性心肌梗死的改变；

5.冠心病已行心脏搭桥术；

6.经皮冠状动脉腔内成形术PTCA；

7.有急性心肌埂塞病史；

8.冠脉造影管腔直径减少70%以上的；符合1项和2-4项中任意一项，需提供一年来门诊、住院病史资料。

符合1项和5-8项中任意一项无需病史。

（三）糖尿病

准入标准：

1.“三多一少”症状，随机血糖≥11．1 mmol／L(200 mg／dl)，或FPG≥7.0mmol／L(126mg／dl)，或OGTT中2 HPG：≥ll.1mmol／L(200 mg／dl)；

2.症状不典型者，需两次符合糖尿病异常血糖化验证实；

3.糖尿病合并视网膜病变；

4.糖尿病肾病；

5.糖尿病足患者；

6.使用胰岛素治疗。

具有1、2项任意1项，并提供一年来门诊或住院病史资料可办理，符合1、2项任意1项，并合并3-6项中任意1项办理时只需提供近期半年来门诊、住院病史资料。

（四）间质性肺炎

准入标准：

1.有慢性呼吸困难、咳嗽、双肺爆裂音等临床表现，有引起肺间质改变的疾病，或已明确诱因；

2.HRCT支持肺间质纤维化或间质改变；

3.肺功能检查、限制性肺通气功能障碍、弥散障碍；

4.支气管镜检查排除感染等其他疾病；

5.肺活检阳性。

符合1、2项和3-5项任意1项，并提供近期一年来门诊、住院病史资料。

（五）脑血管意外恢复期

    准入标准：

1.有病史资料；发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏瘫、失语、失明等神经功能障碍；

2.有头颅CT或MRI证实，或脑血管造影明确病变部位和性质；

同时具有上述两项标准即可。

（六）类风湿疾病

1.多发性肌炎/皮肌炎

诊断标准：

（1）对称性近端肌无力，伴或不伴有吞咽困难和呼吸肌无力；

（2）血清肌酶谱升高，特别是血肌酸磷酸肌酶（CK）升高；

（3）肌电图异常；

（4）肌活检异常；

（5）特征性的皮肤损害。

同时具有标准（1）-（4），或（5）和（1）-（4）中任意三项，还需提供近一年来门诊、住院病史资料。

2.类风湿关节炎

准入标准：

（1）晨僵，持续至少 1小时（每天），病程至少6周；
    （2）有 3 个或 3 个以上的关节部位的软组织肿胀(关关节肿)，至少6周；
    （3）掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀至少6周；
    （4）对称性肿胀(关节肿)不少于6周，即身体两侧相同关节同时或先后发病；
    （5）皮下类风湿结节；
    （6）X 线片显示手和(或)腕关节符合RA改变；

（7）类风湿因子阳性。

具备4项或 4项以上上述标准，或ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年的RA分类标准评分在6分以上者，还需提供一年来门诊、住院病史资料。

3.干燥综合征

准入标准：

（1）口腔症状：下列三项中有一项或一项以上

①每日感口干持续3个月以上；

②成年后腮腺反复或持续肿大；

③吞咽干性食物时需用水帮助。

（2）眼部症状：下列三项中有一项即可

①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；

②有反复的砂子进眼或砂磨感觉；

③每日需用人工泪液3次或3次以上。

（3）眼部体征：下列检查任一项呈阳性

①Schirmer I 试验（＋）；

②角膜染色（＋）。

（4）组织学检查：唇腺病理示淋巴细胞灶≥1；

（5）唾液腺受损：下列检查任一项呈阳性；

①唾液流率（＋）（<1.5ml/15分）；

②腮腺造影（＋）；

③唾液腺同位素检查（＋）。

（6）自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）；

（7）干燥综合征评分：

①唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4平方毫米，权重3分；

②血清抗SSA抗体（+），权重3分；

③角膜荧光染色评分方法（ocular staining score）≥5分，权重1分；

④Schirmer I 试验（＋）（≤5mm/5min），权重1分；

⑤唾液流率（＋）（≤0.1ml/min），权重1分。

具有标准（4）或标准（6）在内的任意四项标准；或标准（3）-（6）中的任意三项；或标准（7）项中评分≥4分；还需提供近期一年门诊、住院病史资料。

三、本通知自2020年1月1日起实施，实施后门诊慢性病用药将按照按照《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录（试行）》执行。

芜湖市医疗保障局        芜湖市卫生健康委员会

芜湖市财政局

2019年12月2日