市医疗保险管理中心-医疗保险管理科

发布时间:2020-10-20 11:25信息来源: 芜湖市医疗保障局阅读次数: 字体:【  

负责新申报定点医药机构受理工作并组织专家开展评估;负责定点医药机构协议的修订、完善、签订以及信息变更工作;受理和审定定点医疗机构新增诊疗项目的维护以及药品目录的匹配工作;检查定点医药机构履行服务协议和执行基本医疗保险政策规定及医疗服务情况;负责对定点医药机构的职工医疗保险费用进行稽核;负责定点医药机构医保服务质量的年终考评工作;负责职工医疗保险参保人员门诊慢性病的复核、确认工作。

 

科  长:程兆集          联系电:0553- 3991302

办公地址:芜湖市鸠江区瑞祥路88号皖江财富广场c2座6楼

工作日 上午:09:00-12:00 下午:13:00-17:00



序号 机构职能目录名称
1 负责新申报定点医药机构受理工作并组织专家开展评估
2 负责定点医药机构协议的修订、完善、签订以及信息变更工作
3 定点医药机构的信息变更工作
4 受理和审定定点医疗机构新增诊疗项目的维护以及药品目录的匹配工作
5 检查定点医药机构履行服务协议和执行基本医疗保险政策规定及医疗服务情况
6 对定点医药机构的职工医疗保险费用进行稽核
7 负责定点医药机构医保服务质量的年终考评工作
名称 负责新申报定点医药机构受理工作并组织专家开展评估
法定依据 1、《芜湖市基本医疗保险协议医药机构申报管理暂行办法》;   
2、《关于调整定点医药机构申报条件的通知》(芜医保[2020]66号);
3、《关于定点医疗机构申请开展门诊慢性病业务有关事项的通知》(芜医保[2020]43号)。                                                                                                             
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、提供材料;
2、资料受理;
3、现场考察;
4、专家评估;
5、公开公示;
6、签订协议。
运行要件 1、《芜湖市基本医疗保险协议医疗机构申请表》;
2、《芜湖市基本医疗保险协议零售药店申请表》;
3、《芜湖市医保门诊慢性病服务项目申请表》;
4、承诺书;
5、《芜湖市基本医疗保险协议医疗机构评分标准表》。
责任事项 依据规定受理材料,组织专家进行现场考察及评估
名称 负责定点医药机构协议的修订、完善、签订以及信息变更工作
法定依据 1、《安徽省医疗保障局<关于印发安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本(试行)的通知>》(皖医保发[2019]9号);
2、《芜湖市城镇职工医疗保险服务协议》。
3、市医保中心“三定”方案。
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、协议的修改及完善;
2、组织协议签订。
运行要件 《芜湖市城镇职工医疗保险服务协议》
责任事项 1、负责修改、完善医保服务协议;
2、组织落实与各定点医药机构签订协议。
名称 定点医药机构的信息变更工作
法定依据 1、《芜湖市基本医疗保险协议医药机构申报管理暂行办法》;
2、市医保中心“三定”。
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、书面申请;
2、变更;
3、签订补充协议。
运行要件 1、《芜湖市职工医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》;
2、《芜湖市职工医疗保险定点零售药店信息变更申请表》;
3、承诺书;
4、《芜湖市城镇职工医疗保险服务补充协议》。
责任事项 依据规定对定点医药机构信息进行变更
名称 受理和审定定点医疗机构新增诊疗项目的维护以及药品目录的匹配工作
法定依据 1、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》;
2、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》;
3、 其他相关文件;
4、 市医保中心“三定”方案。
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、“三个目录”系统维护;
2、定点医药机构对照匹配审核。
运行要件 信息系统
责任事项 1、依据文件规定对“三个目录”进行系统维护;
2、指导定点医药机构对“三个目录”进行对照匹配,并对定点医药机构新增药品及项目按规定进行审核。
名称 检查定点医药机构履行服务协议和执行基本医疗保险政策规定及医疗服务情况
法定依据 1、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(安徽省人民政府令第284号);
2、《关于芜湖市医疗保障医师管理有关事项的通知》(芜医保[2019]59号);
3、市医保中心“三定”方案。
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、日常检查;
2、举报稽查;
3、专项检查等。
运行要件 各类检查稽查表格
责任事项 1、组织开展各类现场检查稽查;
2、落实上级部门分配的检查稽查任务。
名称 对定点医药机构的职工医疗保险费用进行稽核
法定依据 1、《芜湖市城镇职工医疗保险费用按病种分值结算暂行办法》(芜政办[2014]9号);
2、《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算实施细则》(芜人社秘[2014]373号);
3、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》;
4、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》;
5、市医保中心“三定”方案。
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、智能监控系统筛查审核;
2、其他审核扣款;
3、专家评审;
4、现场检查扣款。
运行要件 1、智能监控审核系统;
2、信息系统;
3、医疗专家评审;
4、《芜湖市职工定点医药机构监控软件审核扣款表》;
5、各类检查稽查表格。
责任事项 1、对定点医药机构职工医疗保险费用进行日常审核扣款;
2、根据医疗专家评审及现场检查等违规费用进行审核扣款。
名称 定点医药机构医保服务质量年终考评工作
法定依据 1、《芜湖市区职工医保协议医药机构2019年度考核办法》(芜医管[2019]85号)(具体以当年发文为准)
2、市医保中心“三定”方案
实施部门 医疗保险管理科
运行流程 1、定点医药机构自查自评;
2、考核评分。
运行要件 1、《芜湖市区城镇职工基本医疗保险协议医疗机构考核评分标准》;
2、《芜湖市区城镇职工基本医疗保险协议零售药店考核评分标准》。
责任事项 负责对定点医药机构进行年度考核