《关于建立芜湖市医疗保障基金使用监管长效机制的具体举措》解读

一、决策背景和依据

2020年12月，“太和骗保”事件后，省委、省政府高度重视，要求认真调查并依规依纪依法严肃处理，以点带面、举一反三，在全省开展医保基金监管专项清理整治。2021年7月，安徽省人民政府印发《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），全面提升医保治理能力，初步形成了以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托的全方位监管格局。芜湖市医保局根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》文件要求，结合本市实际，草拟了《关于建立芜湖市医疗保障基金使用监管长效机制的具体举措》（以下简称具体举措）。

二、制定意义和总体考虑

（一）党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，为贯彻国家、省相关工作要求，我市草拟了《具体举措》。

（二）为严守医保基金安全红线，堵塞医保基金使用监督管理漏洞，深刻汲取太和县部分定点医疗机构骗保问题教训，切实加强我市医保基金监管工作，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。

三、研判和起草过程

2021年8月20日，市医保局带队前往合肥学习合肥医保基金监管优秀做法和经验，并积极学习长三角其他地市建立医保基金监管长效机制的先进做法；

8月25日局内召开专题会议讨论研究，会后拟定《具体举措》（征求意见稿）；

9月3日市医疗保障局征求各县市区政府和医保局，市卫健委、公安局、市场监督管理局、数据资源管理局、民政局等的意见，根据所提意见修改完善，形成了《具体举措》（送审稿）；

10月8日，通过市司法局合法合规性审查；

11月16日，市政府第108次常务会议讨论通过《具体举措》。

四、工作目标

逐步实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，推动形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

五、主要任务

《具体举措》共三章14条，主要包括以下三方面内容：

（一）强化医保局主体责任监管。一是“严审核”，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的定点医疗机构不予定点。二是“常检查”，开展至少一次全覆盖现场检查，并对各县市区全覆盖检查落实情况进行抽查。三是“抓典型”，开展对“假病人、假病情、假票据”三假专项整治。四是“伸长手”，加大对异地就医费用监管，分省内异地和省外异地两种情况制定不同的措施，伸长监管之手。五是“升技术”，健全和完善医保智能监控系统，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，通过高新技术助力医保监管。

（二）强化相关部门联合监管。从部门职责、数据共享、互联互商、案件移送和信用建设五方面着力。一是明确市维护医保基金安全领导小组成员单位的相关责任，提高工作效率，防止在实际推进中出现互相推诿等情况的出现。二是充分利用市数据共享交换平台，加强部门间信息共享，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。三是通过联席会议与责任单位每半年会商一次，每年向市政府专题汇报一次基金监管工作，强化沟通。四是明确案件移送标准和程序，对于涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。五是健全医保信用评价体系，把欺诈骗保行为与个人、企业信用挂钩。

（三）强化社会力量协同监管。一是畅通投诉举报渠道，规范工作流程，认真落实举报奖励制度。二是以常态化引入第三方力量参与监管，如引入专业飞检团队助力现场检查，强化监管。三是鼓励并促进行业自律，要求各类医疗机构、零售药店、医师等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

六、创新举措

此次出台的《具体举措》的出台结合了芜湖的实际情况，有以下创新之处：

（一）强调加强异地监管。对省内异地就医的，纳入本市医保统一监管。对省外就医的，通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查。

（二）对案件移送标准和程序做了较为详细的规定。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫健、市场监管等部门依法作出行政处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

七、保障措施

一是加强组织领导。要求各县市区建立健全医保基金监管机构，充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。

二是加强宣传培训。加强医保基金监管人员业务培训，全面提升监管能力；加强定点医药机构常态化医保政策宣传培训；通过各种渠道的宣传，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

三是严肃责任追究。通过建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。认真落实举报奖励制度，对及时发现欺诈骗保行为并提供举报线索，经核查属实的根据相关制度兑现奖励。

八、解读机关

解读机关：芜湖市医疗保障局基金监管和信息化科

解读人：李焱祥

政策咨询服务电话：3880731

电子邮箱：wuhu3880731@163.com