信息分类: 规范性文件发布
发布机构: 芜湖市人民政府 成文日期: 2021-12-21
文  号: 芜政办〔2021〕21号 性: 有效
发布日期: 2021-12-28 关键词:
政策咨询机关: 芜湖市医疗保障局 > 基金监管和信息化科 政策咨询电话: 0553-3880731
名  称: 芜湖市人民政府办公室印发关于建立芜湖市医疗保障基金使用监管长效机制的具体举措的通知

 芜湖市人民政府办公室印发关于建立芜湖市

医疗保障基金使用监管长效机制的

具体举措的通知

芜政办〔202121

 

各县市区人民政府,皖江江北新兴产业集中区、经济技术开发区、三山经济开发区、高新技术产业开发区、亳州芜湖现代产业园区管委会,市各有关单位:

经市政府同意,现将《关于建立芜湖市医疗保障基金使用监管长效机制的具体举措》印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

 

 

 

芜湖市人民政府办公室     

 20211221日     

(此件公开发布)


 

关于建立芜湖市医疗保障基金使用监管

长效机制的具体举措

 

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号),堵塞医保基金监管漏洞,维护医保基金安全,结合我市实际,就建立医保基金使用监管长效机制,制定如下具体工作举措:

一、强化医保部门常态监管机制

1.严格协议管理。进一步加强医保经办机构内控制度建设,规范医保服务协议内容和流程管理。完善定点医药机构准入退出机制,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。全面推行医保医师积分管理制度,扣完年度积分即暂停其医保医师资格,并与其专业技术职称晋升挂钩。(责任单位:市医保局、市卫健委、市人社局)

2.开展各类检查。每年对统筹内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场稽核检查。按照双随机一公开原则,针对智能监控、数据筛查和举报线索反映疑点和问题,采取四不两直方式开展重点检查。统筹各级各类监管力量,确保每年开展全覆盖专项互查不少于一次,提升检查实效。(责任单位:市医保局、市卫健委)

3.强化整治清查。针对社会反映强烈、违规情节严重等典型问题开展专项整治,重点整治假病人、假病情、假票据等恶劣骗保行为。通过病历核查、走访调查等方式,依法依规对违规定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查,确保骗保问题见底清零,并对检查结果进行分析,举一反三,确保整改落实到位。(责任单位:市医保局、市卫健委)

4.实施点面督导。全面实施医保基金监管驻点督导,各县市区对县域医共体牵头单位、基金使用占比较高的定点医疗机构,以及受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出专职督导员,开展医保政策宣传,监督其落实相关内控制度和规范诊疗服务行为。市级层面按季度对县市区医保部门基金监管工作开展职责履行情况督促指导,完善市、县(市、区)、镇、村四级医保基金监管体系,推进网格化管理。(责任单位:市医保局)

5.加强异地监管。认真落实医保基金使用就医地管理责任,加大对异地就医费用监管。对省内异地就医的,纳入本市医保统一监管。对省外就医的,通过发送协查函等方式,商请就医地医保部门进行核查。(责任单位:市医保局)

6.健全数据监管。健全和完善医保智能监控系统,推广视频监控、生物特征识别等技术应用。全面打通医保信息系统和医药机构信息系统,实现互联互通和实时数据传输。完善智能监控规则,提升智能监控功能,实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。(责任单位:市医保局、市卫健委)

二、强化相关部门联合监管机制

7.夯实部门职责。医保部门发挥牵头作用,强化主责意识,认真履行医保基金规范支付责任;卫健部门加强医疗行业监管,规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;市场监管部门负责医疗行业价格监督检查、执业药师执业活动监督检查、药品质量监管;公安部门加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;审计机关加强医保基金监管相关政策措施落实情况的跟踪审计,督促相关部门履行监管职责;财政部门落实日常监管执法的经费保障。(责任单位:市维护医保基金安全领导小组成员单位)

8.推进信息共享。充分利用市数据共享交换平台,加强部门间信息共享。推进各相关部门各类相关信息数据归集汇聚和互联互通,堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。(责任单位:市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市卫健委、市市场监管局、市乡村振兴局、市税务局、市大数据中心)

9.强化会商机制。在市维护医保基金安全领导小组的统一领导下,医保、卫健、公安、市场监管、人社等部门原则上每半年会商一次,分析研判医保基金监管形势,讨论医保基金监管工作中的重大问题,协同推进重点案件查处,每年向市政府专题汇报一次基金监管工作。(责任单位:市维护医保基金安全领导小组成员单位)

10.优化移送流程。明确案件移送标准和程序,涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索,及时移送相关部门查处或者商请联合查处。综合运用司法、行政等手段,严肃查处欺诈骗保的单位和个人,提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构,医保、卫健、市场监管等部门依法作出行政处罚;对涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的,按规定程序及时移送纪检监察机关处理。(责任单位:市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局)

11.推行信用监管。围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等,开展医保经办机构、定点医药机构和参保人的信用评价。依托医保信息平台加大曝光力度,强化信用评价结果的运用,依法依规实施守信激励和失信惩戒。(责任单位:市医保局、市信用办)

三、强化社会力量协同监管机制

12.增强社会监督。畅通投诉举报渠道,规范工作流程。认真落实举报奖励制度。定期曝光典型案例,通过网站、新闻发布会、微信公众号、报纸等新闻媒体平台,依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件,增强震慑效应。建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员的医保基金使用行为进行广泛监督。(责任单位:市医保局)

13.借助第三方监管。以政府购买服务的形式,常态化引入第三方力量参与监管。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。(责任单位:市医保局、市财政局、中国银保监会芜湖分局)

14.强化行业自律。鼓励并促进各类医疗机构、零售药店、医师等行业协会制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人,要依法依规签订承诺书,约定承担的责任。推动定点医药机构建立健全医保管理等内控制度,规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作,切实履行医疗机构医保基金使用主体责任。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局)

四、工作要求

1.强化组织领导。各县市区要高度重视医保基金监管工作,切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手,贯彻落实《中共芜湖市委 芜湖市人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施办法〉的通知》(芜市发〔202116号)要求,建立健全医保基金监管机构,充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。

2.加强宣传培训。加强医保基金监管人员业务培训,全面提升监管能力;加强定点医药机构常态化医保政策宣传培训;提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性,推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

3.严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度,对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结,造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的,一律依规依纪依法严肃追责问责,并在一定范围内予以通报。