《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法（试行）》解读

为进一步完善医疗保险支付制度、规范医疗费用结算，促进医疗行为价值导向和合理有效，提高医疗保险基金使用效率，实现同病同保障，助力分级诊疗，根据国家和省相关文件精神，结合我市实际，制定《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。为了使社会更好的了解《管理办法》的主要内容，做好解读工作，制定如下方案。

现对有关内容解读如下：

一、《管理办法》的起草过程

一是形成初稿。2020年3月，我局在全面分析市区职工医保住院费用按病种分值付费运行情况的基础上，草拟了《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费实施办法》；

二是征求意见。先后于2020年4月2日、2020年5月20日和2020年7月7日征求各县（市）区医疗保障局及其经办机构，医疗机构，市财政局、卫健委、医改办的意见，并结合反馈意见对初稿进行修改完善。

三是集体研究。2020年9月1日，市政府丁秘书长协调相关部门对内容进一步修改完善，最终形成《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法（试行）（送审稿）》。

四是合法性审查。2020年9月9日，市司法局对此件进行了合法性审查。

五是审议通过。经2020年市政府第73次常务会审议通过。

二、《管理办法》的总体原则是什么？

《管理办法》按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，对住院费用实行年度总额预算管理。

三、《管理办法》的适用范围是什么？

《管理办法》适用于本市城镇职工和城乡居民基本医保经办机构与本市范围内协议医疗机构住院费用的支付。

四、《管理办法》执行以后对参保人员医保待遇有哪些影响？

参保人在协议医疗机构发生的住院费用结算和待遇标准，继续按本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策规定执行。

同时，《管理办法》通过结算系数细化和日间病房付费等措施，实现同病同保障，助力分级诊疗，提高基层医疗机构收治病人的积极性，参保人员在基层医疗机构就医更方便、个人承担费用更低。

五、医保基金年度支出预算包括哪些？

基金支出预算包括由年度住院费用预算、预留金、个人账户或门诊统筹金、大病保险基金。预留金由调节金、门诊慢性病待遇费用、异地就医费用、急诊住院等零星报销费用组成。

六、调节金是如何使用的？

调节金分配方案经市政府批准后，按照以下顺序使用：异地安置、急诊住院、转外就医等零星报销及门诊慢性病医疗费用预留不足部分；按规定不纳入药占比的抗癌药等国家谈判药费用；合理补偿引入外埠专家来本地诊疗由协议医疗机构支付的费用；协议医疗机构实际发生的合规医疗费用高于年度结算费用部分。

七、分值和系数如何确定？

根据协议医疗机构近3年实际收治病例的合理费用按照1元1分值的原则确定病种及其分值。

系数按按照医疗机构等级，分手术类、非手术类结合病情程度分别确定。

八、是否所有类型疾病的住院费用均按照病种分值结算？

精神病专科按床日付费、传染病专科按定额付费、日间病床及中医优势病种按病种付费，按原政策执行，单独预算列支。

九、异地直接持卡住院费用是否按照病种分值结算？

跨省、省内异地医疗费用结算按国家、省有关规定执行。

解读机关：市医保局待遇保障和医药服务科

解 读 人：程兆集

联系电话：0553-3887965