夫妇姓名

工作单位

子女情况

姓名

性别

出生年月

夫：

妻：

独生子女父母光荣证编号

夫妇

双方

申请

男方签名盖章                                女方签名盖章

年  月  日                                  年  月  日

女方

单位

或村

（居）

民委

员会

审核

意见

盖章

年   月    日

男方

单位

或村

（居）

民委

员会

审核

意见

盖章

年   月    日

乡（镇）人民

政府

或街

道办

事处

审核

意见

盖章

年   月    日

县（市、

区）计

生委

审批

意见

盖章

年   月    日